Deklaruję chęć uczestnictwa w programie edukacyjnym dla lekarzy nefrologów, według poniższych założeń:
- Do programu zostaną włączeni lekarze zajmujący się nefrologią.
- Program składać będzie się z 4 cykli.
- Każdy lekarz otrzyma cyklicznie wydawnictwo publikowane na łamach kwartalnika “Forum Nefrologiczne” w postaci
zeszytu edukacyjnego zawierającego artykuły z dziedziny nefrologii oraz pytania testowe dotyczące materiału zawartego
w wydawnictwie.
- Za każdą prawidłową odpowiedź, lekarz otrzyma 0,2 pkt edukacyjnego.
- Po zakończeniu Programu, każdy lekarz otrzyma certyfikat uczestnictwa w programie, zawierający ilość uzyskanych
punktów edukacyjnych podczas całego programu.
Nazwisko lekarza:
Imię lekarza:
Specjalizacja:
Nr prawa do wykonywania zawodu:
Okręgowa Izba Lekarska w:
Adres do korenspondencji:
Województwo:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica, numer:
Numer telefonu kontaktowego:
Adres mailowy:
Niniejszym dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym drogą elektroniczną,
wskazanych powyżej dla celów realizacji i koordynacji programów realizowanych przez administratora danych, którym jest
MMS Sp. z o.o., z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 47/49 bud. D. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udostępnienie wyżej
wskazanych moich danych osobowych osobom trzecim współpracującym z MMS, w tym firmie Fastline Sp. z o.o. z siedzibą
w Łodzi przy ulicy Gdańskiej 47/49 bud. D o numerze KRS 0000061722 i firmie MKOWALCZYK M.Kowalczyk, M.Grodzicka-
Kowalczyk S.C., z siedzibą w Łodzi, ul. Piotrkowska 49 lok 4 NIP: 726-24-53-551; REGON: 473175718.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo do wglądu do moich danych, żądania ich poprawienia
i wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, który należy przesłać na adres MMS Sp. z o.o
